介绍

• 急性冠状动脉综合征（ACS）早期复发事件风险高
• 低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）达标时间长，现实中目标达成情况欠佳
• 制定新加坡ACS后血脂管理专家共识，聚焦LDL - C目标、药物治疗、升级策略及实施工具

方法

• 专家小组选择与核心目标确定
  • 邀请10位不同临床背景专家参与投票和讨论
  • 专家基于专业知识、研究贡献和临床经验入选
  • 确定分析当前ACS后血脂管理实践、评估现有推荐和证据、制定适合新加坡患者的共识声明三个目标
• 证据审查与共识声明制定
  • 搜索PubMed数据库，回顾近10年英文文献
  • 进行文献范围审查，确定广泛领域并起草共识声明
  • 纳入方法严谨的研究和主要指南/共识声明
• 德尔菲调查轮次与共识阈值
  • 用5点李克特量表对声明匿名评分
  • 定义高（≥75%）、中（55 - 74%）、低（<55%）三种共识水平
• 共识制定过程
  • 采用改良德尔菲法，两轮调查结合共识会议
  • 第一轮投票后开会讨论，决定声明的保留、修订或删除
  • 修订后进行第二轮投票，最终确定声明

结果

• 32条声明中30条达成高度共识，2条达成低度共识
• 关键共识包括入院24小时内测血脂、4 - 6周复测，早期启动高强度他汀，单药治疗难达标时采用他汀 + 依折麦布联合治疗，出院时LDL - C > 1.4 mmol/L考虑使用前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型抑制剂（PCSK9i）
• 特殊考虑包括老年人、家族性高胆固醇血症、女性他汀依从性低和脂蛋白(a)的作用
• 建议采用客观指标、整合电子健康记录提示和制定本地化路径

讨论

LDL - C目标

• 日常护理中ACS后血脂监测不一致，多数患者未复查LDL - C，达标率低
• 降低LDL - C至低于推荐阈值有额外临床获益，如IMPROVE - IT试验显示联合治疗降低心血管事件风险
• 推荐ACS患者LDL - C降低≥50%且目标值<55 mg/dL（1.4 mmol/L），有二次血管事件患者考虑降至<40 mg/dL（1.0 mmol/L）

治疗时机和监测

• 入院24小时内测量LDL - C很重要，可避免急性相血脂下降低估基线
• 事件后4 - 6周复查LDL - C，评估治疗反应并及时升级治疗
• ACS后第一年未达LDL - C目标与心血管事件复发和再住院风险增加相关
• 早期（4 - 12周）达标与降低主要不良心血管事件（MACE）风险、长期LDL - C控制和降低医疗资源利用相关
• 增加随访频率有助于监测、提高依从性和及时调整治疗

药物治疗

• 无他汀治疗史的ACS患者尽早启动高强度他汀治疗
• 单药治疗难达标时，推荐早期联合治疗，如他汀 + 依折麦布
• 双药治疗后LDL - C > 1.4 mmol/L的患者，出院时考虑使用PCSK9i
• 他汀 + PCSK9i组合可促进斑块稳定/消退
• 他汀不耐受患者，PCSK9i比依折麦布降低LDL - C效果更好，肌肉骨骼不良事件更少
• 苯培多酸可用于他汀不耐受患者降低残留胆固醇和炎症风险

生物标志物风险评估

• 脂蛋白(a)水平升高与复发事件风险增加相关，≥125 nmol/L（约50 mg/dL）为升高阈值
• 超敏C反应蛋白（hsCRP）和载脂蛋白B（apoB）可作为潜在风险标志物，但基于它们指导治疗的证据有限

特殊考虑

• 老年人不应因年龄排除强化LDL - C降低治疗
• 女性他汀依从性低，可采用针对性策略提高依从性
• 住院ACS患者LDL - C水平高应评估家族性高胆固醇血症，早期识别并启动强化治疗

实施、依从性和卫生系统策略

• 患者依从性差和治疗中断是LDL - C控制的主要障碍，可通过患者教育和专门的血脂依从性计划改善
• PCSK9i成本是主要限制因素，高风险患者优先治疗，LDL - C ≥1.8 mmol/L可作为强化治疗触发点
• 制定新加坡ACS血脂管理协议，建立最佳实践和标准化算法
• 质量改进措施包括跟踪指标、结构化出院计划、定期审计和整合电子健康记录

研究局限性

• 文献综述仅依赖PubMed且以英语为筛选条件，可能排除其他数据库中的相关研究
• 部分建议缺乏高质量RCT证据，依赖低级别证据
• 部分陈述有“既不同意也不反对”的回应，需进一步研究

关键见解

• 与ESC/EAS和ACC/AHA指南一致，强调早期高强度他汀治疗、积极降低LDL - C及强化治疗
• 补充脂质评估时间、联合治疗考虑及出院治疗决策指导
• 纳入结构化随访、护理过渡和系统工具等实施考量
• 新加坡ACS脂质管理优先事项
  • 基于证据的生物标志物使用：hsCRP或apoB用于LLT滴定需临床可用数据
  • 本地化脂质路径：制定符合本地医疗限制的脂质协议
  • 护理过渡协调：标准化医院到基层医疗的护理
  • 客观可审计指标：用可测量指标支持实施
  • 细化实施工具：运用出院计划、EHR提示等工具

结论

• 及时LLT对ACS患者减少心血管事件和优化长期结局至关重要
• 支持早期高强度他汀、联合治疗及非他汀替代方案
• 特殊人群需个性化治疗
• 为新加坡ACS后脂质管理提供结构化框架

推荐声明

• 不依从情况：对患者进行他汀类药物风险和益处咨询
• 脂质依从性计划：实施专用脂质依从性计划提高出院后依从性
• PCSK9抑制剂：识别和干预符合条件但治疗不足的患者；考虑成本时，选择高基线风险患者
• 非他汀降脂药物：对最大耐受他汀治疗后LDL - C≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者推荐
• 新加坡协议：制定类似ACS脂质EuroPath工具的协议
• 质量指标：使用高强度他汀出院使用率等跟踪指标
• 出院计划：实施结构化出院计划
• 电子工具：利用电子健康记录和临床决策支持工具促进脂质检测和治疗优化

不同指南对比

管理流程

住院阶段（Day 0至出院）

• Day 0及首个24小时内
  • 24小时内测量LDL - C
  • 设定LDL - C目标：降低≥50%且LDL - C < 1.4 mmol/L；复发性血管事件<1.0 mmol/L
  • 极高LDL - C怀疑FH；杂合子FH且LDL - C控制不佳考虑PCSK9i
  • 未使用过他汀者用高强度他汀
  • PCI前用高剂量他汀
• Day 1至出院
  • 他汀单药治疗难以达LDL - C目标时启动联合LLT
  • 他汀 + 依折麦布后LDL - C > 1.4 mmol/L考虑PCSK9i

出院早期阶段（出院至3个月）

• 出院规划与随访依从性管理
  • 实施结构化出院计划和脂质依从性计划
  • 对患者进行他汀益处/风险咨询，消除他汀误解
  • 女性他汀依从性低，常因副作用
  • 他汀不耐受时使用PCSK9i和/或苯扎贝特酸
• Month 1评估点
  • 测量Lp(a)，>50 mg/dL或>125 nmol/L与较高CV风险相关
• Month 1至Month 3靶标评估与用药强化
  • 4 - 6周测量LDL - C评估疗效并指导强化
  • 早期（4 - 12周）达到LDL - C目标减少主要不良CV事件
  • 早期使用PCSK9i大幅降低LDL - C，4 - 12周可见斑块表型变化，12个月可见稳定/消退

出院后期阶段（3个月至12个月）

• 长期质量控制与结局改善
  • 前12个月LDL - C控制不佳增加复发性事件
  • 跟踪质量指标，如出院后高强度他汀使用率
  • 随访频率与LDL - C降低相关；使用EHR和临床决策支持工具促进脂质检测和优化LLT

非时间特异性陈述

• 工作流程发展的临床依据
  • 制定本地协议识别优化机会并支持标准化脂质管理
  • LLT对≥75岁患者减少CV事件效果与年轻患者相似
  • 最大耐受他汀治疗后LDL - C≥1.8 mmol/L的患者使用非他汀LLT
  • 许多符合PCSK9抑制剂条件的患者治疗不足
  • 考虑成本时，选择高基线风险患者进行强化LLT